说说去性存用配伍
摘要：去性存用，也称制性存用、去性留用、去性取用等，是中医学临证用药的一种特殊配伍形式。但由于概念不严谨、标准不明晰，致使其在认识与应用方面都存在着不同看法。兹结合文献对此加...
去性存用，也称制性存用、去性留用、去性取用等，是中医学临证用药的一种特殊配伍形式。但由于概念不严谨、标准不明晰，致使其在认识与应用方面都存在着不同看法。兹结合文献对此加以梳理分析。
去性存用之义
检阅文献发现，并未见“去性存用”这一说法，只是徐灵胎在《医学源流论·药石性同用异论》中有相关提及：“盖古人用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也。或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取嗜好之偏。其药似与病情之寒热温凉补泻若不相关，而投之反有神效。”所言之“取其气”“取其味”等即反映了前人有选择性地取药之所长的配伍技法。因而去性存用应是现今对古方作配伍分析时的一种总结与概括，而相关辞书并未作为词条收录。
去性存用之“性”所指为药之四气，即寒热温凉；“用”所指药之效用或功用。顾名思义，去性存用是指在用药配伍时，根据病情需要，去除或制约某药与病性不符、对病证不利的寒热之性，而借用其病证所需要的某一功用，以发挥其组方的最大效能。
具体分析而言，去性存用的用药大致具有以下几个特点。一是被去性者之药性与病性相反；二是被去性者在方中居于君或臣之位，发挥着重要作用；三是被取之用在某一方面有突出专长；四是被去性者药味虽少而量不小；五是运用去性存用时，所针对的病证病机较为单一，多为纯寒或纯热证，一般没有寒热错杂的情况。因此从一定意义上说，去性存用的配伍实际上就是一种方中主要药物的寒热并用。
对照上述特点，不难看出去性存用的用药与一般的寒热并用和反佐配伍似而不同。
寒热并用配伍适用于寒热相兼或寒热错杂证，同时使用用量大致相当的寒热药各司其证，既清其热，又温其寒。如半夏泻心汤主治寒热互结之心下痞证，即采用了寒药黄连、黄芩与温药干姜、半夏的配伍；再如乌梅丸主治上热下寒之蛔厥证，也并用了热药附子、川椒与寒药黄连、黄柏等。
反佐的本意原是针对病重邪甚者，其用药是在不改变全方主攻方向的基础上，选择使用少量与君药药性相反的药物，或与病证寒热属性相同的药物，是一种特殊的帮衬用药形式。如《伤寒论》白通加猪胆汁汤，主治阴盛格阳之戴阳证，以附子、干姜等辛热温通药加用苦寒质润之猪胆汁以从阴引阳，曲意顺从，消除格拒之势。一些医家对此有着清晰认识，如《本草纲目》曰：“反佐，即从治也，谓热在下而上有寒邪格拒则寒药中入热药为佐，下膈之后热气既散，寒性随发也；寒在下而上有浮火拒格，则热药中入寒药为佐，下膈之后寒气既消，热性随发也。”《景岳全书》亦云：“以热治寒而寒拒热，则反佐以寒而入之；以寒治热而热拒寒，则反佐以热而入之。”清时名医熊良廷有“反君之谓佐”之语，并释曰：“反者，气性与君性不同也。不同者如君性寒而佐性热，君性补而佐性泻，君性急而佐性缓，君性暴而佐性和也。”
去性存用之例
张仲景对药物的去性存用有着深刻的理解，但在创制的方剂中应用并不算多，现举例如下。
大黄附子汤（大黄、附子、细辛）：本方主治阳虚寒结而见腹痛便秘，胁下偏痛，手足不温，舌苔白腻，脉紧弦者。方中苦寒之大黄与辛热之附子、细辛相伍，则寒性被制而通腑导滞之用犹存，从而共奏温下之功。如《金匮要略心典》注曰：“大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。”
三物备急丸（巴豆、大黄、干姜）：本方主治寒实腹痛而见卒然心腹胀痛如锥刺，气急口噤，大便不通者。方中大黄之苦寒与病性相反，但与辛热之巴豆可互为制约，互为推动，共逐肠胃冷积。《古今名医方论》引柯韵伯语曰：“《金匮》用此治中恶，当知寒邪卒中者宜之……是方允为阴结者立，干姜散中焦寒邪，巴豆逐肠胃冷积，大黄通地道，又能解巴豆毒，是有制之师也。”
麻黄杏仁甘草石膏汤（麻黄、杏仁、甘草、石膏）：本方在《伤寒论》中主治太阳病发汗未愈，风寒入里化热，症见“汗出而喘，无大热者”，后世则用于治疗风寒郁而化热，壅遏于肺，或风热袭肺者，症见身热不解，有汗或无汗，喘逆气急，甚则鼻翼煽动，口渴喜饮，脉滑而数等。方用辛甘大寒之石膏清里热，用辛温之麻黄意在取其宣肺而泄邪热，有“火郁发之”之义，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，则喘急可平。
由于对去性存用的用药缺乏明晰标准，使得后世对一些方剂的配伍认定出现歧义，如有学者把《伤寒论》竹叶石膏汤之半夏，《金匮要略》麦门冬汤之半夏，黄土汤之黄芩，《温病条辨》银翘散之荆芥穗、淡豆豉，《丹溪心法》左金丸之吴茱萸等，均视为去性存用的配伍。笔者认为，这些均为误解，基本上应属于佐药中的佐制或反佐用法。还有人把《医学发明》天台乌药散之巴豆所炒的川楝子视为去性存用，这其实应是药物炮制矫味去性。至于麻黄杏仁甘草石膏汤，若有外寒表证、恶寒无汗者，麻黄之用正合其证，也不应属于去性存用。
去性存用之识
《素问·天元纪大论》曰：“在天为气，在地成形，形气相感，而化生万物矣。”中药也是这样，其沐浴着天地之气，遵循着四时之律，终成天地间万物之一。《本草问答》指出：“凡物虽与人异，然莫不本天地之一气生，特物得一气之偏，人得天地之全耳。”
药能治病，因于其“毒性”或“偏性”。此如《类经》言：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，因气味之偏也。”药物的功效是由其所禀气味等因素决定的。药物各有其能，药力也各有强弱，这反映了药物的偏性大小。如《景岳全书》言：“人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维。”“人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”也就是说，具有同一功效的诸多药物中，总是有出类拔萃者。为了以示区别及便于择用，一些药物便被赋予了“圣药”“良药”“之最”等称号，如生姜为呕家圣药、连翘为疮家圣药、天麻为治风圣药、当归为补血或妇科圣药等。
在《素问·阴阳应象大论》提出的“治病必求于本”总体原则下，《素问·至真要大论》又确立了“寒者热之，热者寒之”“治寒以热，治热以寒”等具体治疗及用药原则，临证治疗即依此而选药组方。而组方的原则是根据病情需要，按照君臣佐使的结构要求，恰当选择，合理配伍，协调一致，相辅相成，以扬长避短，纠偏防弊。《医学源流论》在分析方药关系时曰：“方之与药，似合而实离也。得天地之气，成一物之性，各有功能，可以变易血气，以除疾病，此药之力也……故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性，操纵之法有大权焉，此方之妙也。”也就是说，以药组方后，各味药的性用会因药际之间的相互影响而发生变化，方剂的功用也因而不是各药物功用的简单相加。
一般而言，选药的标准是要性味合参，性用兼顾，即药性合病之证，药用克病之症，最大限度满足病证的需求。但由于药物的功效有侧重与强弱，医者的认识也有深浅与局限，因而临证时而会遇到某一药物药性适宜而药力不及，或药力强劲而药性不宜等情况，而后者正是应用去性存用配伍方式的内在根本原因。
由此说来，对去性存用的用药方式可有两种理解：一是有意而为，展示了一种配伍技巧，即通过调配使某药的不宜之性受制，对症之力得存，既可因寒热相反而不致过于偏颇，又或可因寒热相激而利于祛邪。二是属于一种无奈之举、权宜之计，即选择性用俱宜的药物时难以遂意，不得已而“另请高明”，只好作去性存用的处理。设若有性用俱宜者可供选择，又何必舍简就繁地去性存用？（朱光 河南中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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